2020城乡居民医保政策解读:门诊待遇篇

文章来源:县医保局 作者: 发布时间:2020-08-24 10:29
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(一)门诊待遇

1.支付范围。取消城乡居民医保个人(家庭)账户,在本市一级协议定点医疗机构,镇、村(社区)定点医疗机构实施门诊统筹。支付范围为一般诊疗费、门诊治疗费、医技检查费、政策范围内药品费。一般诊疗费支付标准按照省级有关规定执行。

2.支付标准。参保人一个年度内发生的门诊医疗费用,在定点社区卫生服务中心、镇卫生院及本市一级协议定点医疗机构就诊的,基金支付50%;在村卫生室、社区卫生服务站就诊的,基金支付60%。年度基金支付限额为100元/人。

3.在统筹区外发生的门诊医疗费不予支付。

(二)门诊慢特病待遇

1.支付标准。门诊慢特病基金支付不设起付线,按比例进行支付,年度封顶。

序号

病种

支付比例(%)

限额(元)

备注

1

白血病

70

2

限药物检查费用

2

肝硬化(失代偿期)

70

2

限药物检查费用

3

血友病

80

5

限药物

4

重度精神疾病

60

0.2

限药物

5

再生障碍性贫血

60

0.2

限药物

6

系统性红斑狼疮

60

0.2

限药物

7

白癜风

60

0.2

限药物

8

脑血管疾病后遗症(康复期)

60

0.1

限治疗费检查费药物费

9

类风湿性关节炎

60

0.1

限药物

10

慢性肺源性心脏病

60

0.1

限药物

11

慢性阻塞性肺疾病

60

0.1

限药物

12

肺结核

60

0.1

限治疗费检查费药物费

13

高血压病(中危以上)

60

0.1

限药物

14

糖尿病(并发症)

60

0.1

限药物

15

冠心病

60

0.1

限药物

16

癫痫

60

0.1

限药物

17

肾病综合症

60

0.1

限药物

18

甲状腺功能减退

60

0.1

限药物

19

帕金森病

60

0.1

限药物

20

甲状腺功能亢进

60

0.1

限药物

21

心肌病

60

0.1

限药物

22

大骨节病

60

0.047

 

23

中重度氟骨症

60

0.063

 

24

慢性克山病

60

0.15

 

参保人同时申请两种或两种以上门诊慢特病时,只享受其中一种慢特病病种支付限额,就高不就低。

2.申报资料。门诊慢特病须本人申请,提供两年内的二级以上医院住院病历或门诊病历、阳性检查资料及报告单。

3.申报时间。符合门诊慢特病规定的参保人,随时向户籍所在地镇卫生院(社区服务中心)申报,镇卫生院(社区服务中心)完成初审后向县区医保经办机构按季度申报。

4.审核认定。县区医保经办机构收到申报资料后,组织相关专家按规定进行审核,10个工作日内完成审核认定。享受门诊慢特病待遇时间自审核认定之日起执行。门诊慢特病有效期为3年,期满后重新审核认定。

(三)高血压、糖尿病门诊专项保障

参保人被确诊为高血压、糖尿病,需要在门诊采取药物治疗 的,通过普通门诊和门诊慢特病两种方式予以保障。已经通过门诊慢特病鉴定的,按照门诊慢特病政策支付。未达到门诊慢特病鉴定标准的,按照门诊“两病”专项保障政策执行,参保患者在镇、村(社区)定点医疗机构发生的政策范围内“两病”门诊药品费用,按50%比例支付,最高限额为300元。门诊慢特病支付剩余药费不再纳入“两病”门诊支付范围。

(四)门诊特殊治疗

肾透析政策范围内医疗费用按80%比例支付;恶性肿瘤放化疗及规范靶向治疗、各类器官移植后术后抗排异治疗的门诊特殊治疗费用按70%比例支付。

(五)儿童苯丙酮尿症(含四氢生物蝶呤缺乏症)门诊待遇

1.支付对象:参保人年龄在18周岁以下的苯丙酮尿症患儿,包括四氢生物蝶呤缺乏症患儿。

2.支付范围:苯丙酮尿症治疗性食品(不含或低苯丙氨酸成分的米、面、奶粉、蛋白粉等)、专用药品(盐酸沙丙蝶呤、L-多巴、5-羟色胺等)以及门诊检查费用(血苯丙氨酸、苯丙氨酸/酪氨酸、尿蝶呤谱、红细胞二氢蝶啶还原酶活性、血常规、肝肾功等)。

3.支付标准:


病种名称

限定年龄

医保基金支付范围

费用限额标准

医保基金支付比例

苯丙酮尿症(pku)

0-3周岁

门诊检查费用及治疗性食品药品费用

限额1.5万元/年

70%

4-14周岁

限额1.7万元/年

15-18周岁

限额2万元/年

四氢生物蝶呤缺乏症(bh4d)

0-3周岁

门诊检查费用及治疗性食品药品费用

限额1.6万元/年

70%

4-14周岁

限额1.8万元/年

15-18周岁

限额2万元/年