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石泉县应急管理局关于印发《石泉县后柳扬帆大酒店“7·1”安全事故调查报告》的通知

文件名称 石泉县应急管理局关于印发《石泉县后柳扬帆大酒店“7·1”安全事故调查报告》的通知
索引号 xzfgzbmxyjglj/2020-0077 公开目录: 安全执法
公开责任部门 公开形式: 主动公开
文号 石应急字〔2020〕46号 成文日期: 2020年08月29日
有效性 有效 公开日期: 2020-09-01 17:17
内容概述

后柳镇人民政府,县纪委监委办公室、公安局、住建局、总工会、供电分公司:

《石泉县后柳扬帆大酒店“7·1”安全事故调查报告》(石应急字〔2020〕40号)已经县政府批复同意,现印发给你们。请按照对事故责任单位和责任人的处理意见、事故防范和整改措施意见,结合职能职责做好结案处理和防范整改工作。


石泉县应急管理局

2020年8月29日


抄送:市安委办,市应急管理局。


石泉县后柳扬帆大酒店“7·1”安全事故调查报告

2020年7月1日18:00左右,石泉县万坤物流运输有限公司后柳扬帆大酒店水电装修施工时,发生触电安全事故,造成1人死亡,直接经济损失约100万元。死者:邹首强,汉族、男,29岁,石泉县喜河镇田心村村民,身份证号:612423199104043818。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规,县政府成立了由县应急管理局牵头,县公安局、住建局、纪委监委、总工会、石泉供电分公司和后柳镇政府等有关部门人员参加的“后柳镇扬帆大酒店‘7·1’触电安全事故调查组”(以下简称事故调查组),对该起事故开展了全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证、询问有关人员,查明了事故发生的经过和原因,认定了事故性质,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议和防范整改措施。现将有关情况报告如下:

一、基本情况

(一)工程概况

石泉县万坤物流运输有限公司后柳扬帆大酒店位于后柳镇群英村一组,由石泉县万坤物流运输有限公司(原投资主体为陕西万坤房地产有限责任公司,后来更换投资主体为石泉县万坤物流运输公司,以下简称万坤物流公司,两公司为单独法人,法定代表人均为彭方丽)投资建设,设计单位为陕西安达建筑设计研究院,勘察单位为地矿陕西第三工程勘察院,施工单位为石泉县房屋建设有限责任公司,监理单位为安康市天成工程建设监理有限公司,酒店项目主体于2013年开工建设,2015年竣工,2017年组织验收,总建筑面积13500.00㎡,建筑层数为地下1层、地上15层,建筑结构类型为框架剪力墙结构,屋面标高63.000米,使用年限50年。该酒店于2012年7月取得《施工图审查合格书》(HJW(设)2012-1083),2017年6月进行设计图纸变更,2017年3月由石泉县万坤物流公司自行组织装修,工程造价约7000余万元,采取分项议标形式将消防、外观、土建、水电、空调等装修内容分项发包。其中,消防、外观幕墙、土建、空调等项目均是有资质单位分包,仅酒店水电装修和员工宿舍(备用发电机房)水电施工发包给社会自然人陈杨毅,施工形式为包工不包料。2017年9月1日万坤物流公司与陈杨毅签订《后柳扬帆酒店水电施工合同》,2017年9月2日签订《安全生产责任书》,2018年12月8日签订《后柳扬帆酒店员工宿舍(备用发电机房)水电施工合同》。该酒店因装修材料选用和施工质量把控等多方面因素,断断续续装修持续到现在,加之水电施工与装修各工序都存在关联且属扫尾工序,陈杨毅分包的水电装修工作直到事故发生仍有部分工程内容没有完全完工。

(二)办理相关手续情况

石泉县万坤物流运输有限公司于2016年5月16日取得《国有建设用地使用权出让合同》,于2016年5月17日办理《国有建设用地交地确认书》;于2017年2月20日补办后柳扬帆大酒店《建设用地规划许可证》,于2017年2月28日补办《建设用地批准书》,于2017年3月9日补办《建设工程规划许可证》,于2017年3月16日补办《非国有资金建设工程项目报建表》,于2017年2月28日取得县规划办《关于后柳镇扬帆酒店外观装饰设计方案的批复》(石规办发〔2017〕4号),于2017年4月14日在县建设工程质量安全监督站补办《建设工程质量安全监督手续办理通知单》,于2017年8月7日补办《建筑工程施工许可证》,于2018年1月16日取得县住建局《建设工程规划核实意见书》。县水利局于2016年5月1日下发了《关于〈石泉县后柳镇扬帆酒店防洪安全评价报告〉初步审查的意见》(石水字〔2016〕59号),县环保局于2017年2月17日下发了《关于石泉后柳扬帆大酒店建设项目环境影响报告表的批复》(石环函〔2017〕28号)。

(三)相关单位资质情况

石泉县万坤物流运输有限公司,属自然人投资或控股的有限责任公司,成立于2016年3月29日,法定代表人彭方丽,注册资本肆仟万元人民币,统一社会信用代码91610922MA70J2R78G,营业期限为长期,经营范围:道路货物运输、货物配送,客运站建设与管理,市政工程设计及施工;室内外建筑装饰工程施工,土石方开挖碾压,园林景观绿化,城市亮化工程施工,民用建筑外观、城市规划、设计及施工;钢结构、彩钢工程安装;装饰装潢材料销售;广告设计、制作及安装;汽车修理、汽车配件销售,住宿,餐饮,会议接待,停车,洗浴服务,KTV、棋牌,预包装食品零售,卷烟、雪茄烟零售,建材销售,建材租赁,旅游开发项目(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。

陈杨毅,后柳扬帆酒店装修水电施工分包人,属社会自然人,身份证号:612423198409235234,从2020年7月8日电话始终处于关机状态,于2020年7月17日到应急管理局接受调查询问,本人无水电装修施工资质、无安全管理人员资格证,仅有低压电工作业操作证(证号:T612423198409235234,有效期限:2019年1月30日至2025年1月30日)。

(四)装修施工管理情况

后柳扬帆大酒店是万坤物流公司下属子公司,于2017年8月24日办理《营业执照》,统一社会信用代码为91610922MA70K5U460,酒店负责人为陈家钊,截止2020年5月前酒店装修及施工管理事项均由陈家钊负责。2020年5月22日陈家钊因骑车摔伤,万坤物流公司于2020年5月24日任命薛锦峰为酒店总经理,同时将酒店装修工程转交给酒店工程经理曹辉负责。2020年6月4日万坤物流公司更换后柳扬帆酒店《工商营业执照》,将酒店负责人变更为薛锦峰,与酒店营运部门合作筹备试运营及开业事项。当时,酒店室内室外装修基本竣工,消防工程正在按第三方机构提出问题进行整改,万坤物流公司预定于7月3日对扬帆酒店进行试运营,安排酒店工程经理曹辉按照酒店要求和装修设计对空调、门窗、吊顶、水电等工作逐项验收,检查发现酒店走廊顶灯不符合设计方案要求(设计方案:走廊安装两组开关,一个开关控制奇数灯,一个开关控制偶数灯;现状是各楼层走廊顶灯全亮,所有楼层走廊顶灯开关都还没有安装,只是在楼道电井里面安装了两个空气开关),随即要求水电施工承包人陈杨毅对照图纸进行改造和自检。

扬帆酒店装修水电施工分包人陈杨毅,自2017年9月根据酒店装修进度和工作量需求,外聘和组织不等人次民工到酒店干活,刚开始自己在酒店负责施工现场管理,后来因在其他工地承接有包工任务,就委托其妻弟杨磊负责扬帆酒店水电装修现场管理具体工作,自己长期不在扬帆酒店施工现场。

二、事故经过

2020年7月1日7:00,杨磊带领谢祖平、温伦兵、朱杰、张涛、邹首强6人开车从县城到扬帆酒店,先与酒店工程经理曹辉对接工作任务后,再分别安排各位工人具体任务。中午安排温伦兵和邹首强在13楼安装马桶和五金件,其他人都在3楼安装射灯;下午14:00时左右杨磊让邹首强从12楼往下逐层检查,把走廊顶灯不是隔一个亮一个的更改过来,有问题和需要帮忙的打自己电话,让温伦兵干完13楼的活后去3楼安装小便池。下午16:17邹首强打电话让杨磊送一个单匹空开和安全出口标识去10楼,杨磊送到后就从10楼下来了,在3楼继续组织其他工人安装射灯、加装室内空调插线板等相关工作,下午18:10左右大家先后收拾工具放一楼仓库后到酒店停车场等人,杨磊把车倒到酒店门口后大家发现邹首强没有来,杨磊就让温伦兵去看一下。温伦兵从4楼找到7楼都没见到人,然后边打电话边往上找,到9楼后听到手机在走廊吊顶层里面响,便爬上走廊中间摆放的铝合金施工人字梯观望,发现邹首强趴在走廊吊顶空间金钢龙骨上、怎么喊叫都没有反应。温伦兵立即到9楼电井关闭走廊电源,打电话给杨磊喊叫其他工人上来帮忙,杨磊带着工人赶到9楼后张涛爬上楼梯确认邹首强无反应后,杨磊及时拔打了120急救电话,并通知了酒店总经理薛锦峰、工程经理曹辉。薛锦峰、曹辉赶到后安排工人找工具拆除吊顶石膏板、把检修口拉大,在随后赶到的3名120急救医护人员指导下,把邹首强从走廊吊顶空间抬下来放到电梯口,急救医护人员做了心电图及相关检查后,确认邹首强已经死亡。

三、事故调查情况

(一)现场勘验检查情况

2020年7月1日,石泉县公安局刑警大队技术中队于19:35至21:10对事故现场进行勘验检查。事故发生处位于酒店9楼南墙标有8905 号房间、北墙标有8908号房间楼道处,该处楼道放置人字梯三个,地面散落大量石膏板碎片及金刚龙骨残段。在零乱石膏碎片及金刚龙骨残段间,距离楼道南墙15cm 处有红色布袋一个(内放置有电线线头及电工工具)、距北墙30cm处检见剥线钳一把,同时地面还检见管钳、钉锤、百叶通风口盖等物品。此位置天花板系石膏板制吊顶,吊顶有明显撬砸痕迹,被撬开后的吊顶处裸露出金刚龙骨、消防管道、电线管(管道走向不规则,有部分线管被外力折弯)等物。在裸露的电线管上悬挂一红色消防报警器及一白色射灯,射灯上连接有一根黄色及一根蓝色电源线,其中蓝色电源线上,在距射灯3cm位置有一开口,开口处无绝缘胶布包裹,内铜线外露:继续勘验,在距北侧墙体50cm 处电源管道上有圆形分线盒, 分线盒内有分别有蓝、黄、绿三色电源线,其中黄色电源线上检见一0.7cm烧焦痕迹,铜线外露,无绝缘胶布包裹。继续对吊顶内进行勘验无异常发现(以上文字节选自石泉县公安局刑事科学技术室《勘验检查工作记录》陕公〈石〉勘〔2020〕K61242301099920200070001号)。

(二)核查现场监控视频情况

提取7月1日扬帆酒店9楼监控视频,邹首强于16:35时携带铝合金人字梯和工具包从电梯过道防火门进入9楼,先将人字梯靠在走廊防火门一侧,将原本关闭的走廊顶灯电源打开一组(共两组),然后在走廊自西向东将走廊顶灯检查了一遍。待第一遍检查结束后,16:37时邹首强再次走出走廊防火门,将另一组电源开关也打开,随即再次进入走廊对顶灯自西向东逐个进行检查;16:38时邹首强发现走廊东侧顶灯存在问题,便出去将第二次打开的顶灯电源开关关闭(第一次打开的未关闭),随即将靠在走廊防火门一侧的人字梯和工具包拿进来;16:39时邹首强将人字梯摆放在存在问题顶灯的吊顶层检修口下,同时将检修口打开;16:40时邹首强在工具包中拿上工具后爬上人字梯,站在人字梯上上半身探入吊顶层内作业;16:42时至16:48时,酒店保洁人员(一男两女)到九楼作业;16:48时邹首强从人字梯上下来,再次回到楼梯间将两个电源开关都打开,回到走廊检查顶灯是否改好。16:49时邹首强再次将第二组开关关闭,回到走廊于16:50时再次爬上人字梯后整个人爬上走廊吊顶层作业,16:53时至16:55时酒店保洁人员(两男)在走廊防火门下作业,16:57时前后检修口旁顶灯闪烁了几下,17:00时邹首强将一只脚从吊顶层伸出踩在人字梯上作业,17:01时再次将脚收回,然后再没有下来。直至18:44时温伦兵从电梯防火门进来,发现了放在九楼走廊的人字梯和工具包,边喊着邹首强的名字边过去查看,18:45时温伦兵打开手机自带手电筒爬上人字梯,一边喊一边用手摇晃了邹首强后,便立即从人字梯上爬下来于18:45时将电源开关关闭。18:48时温伦兵与其他四人进入九楼走廊,民工张涛爬上人字梯查看,杨磊在一旁打电话。18:51时酒店经理薛锦峰、工程经理曹辉等人赶到,多次有人爬上人字梯查看,随即工人再找来两个人字梯和工具拆除吊顶石膏板、把检修口拉大,19:06时急救医护人员赶到,19:08时众人将邹首强从吊顶层抬下放在电梯口,随即急救医护人员对邹首强进行了心电图及相关检查后,确认邹首强已经死亡。

(三)核查水电工人资质情况

经调查核查,2020年7月1日在扬帆酒店从事水电安装作业的杨磊、谢祖平、温伦兵、朱杰、张涛、邹首强6人均无《电工作业操作证》;邹首强1人在9楼进行走廊顶灯改造和自检,无专人现场监护,未配戴使用防护用品、违规带电作业。

(四)核查装修管理人员情况

经调查核查,后柳扬帆酒店装修均由万坤物流公司签订发包分同,负责酒店装修工程的实施和财产管理,委派的原负责人陈家钊、现总经理薛锦峰、工程经理曹辉均无主要负责人或安全管理人员安全管理考核合格证。万坤物流公司法人彭方丽因病入院,自2020年7月10日电话始终处于无法接通状态,于2020年7月15日到应急管理局接受调查询问,未持有主要负责人或安全管理人员安全管理考核合格证。

(五)属地党委政府监管情况

扬帆酒店是后柳镇涉旅重点项目,按照职责分工,后柳镇公共事业服务站负责安全生产日常监管工作。今年虽先后4次对酒店装修工程安全生产进行监督检查,但未严格按照年初与杨帆酒店法人签订的《渉旅在建项目安全生产责任书》内容开展监督检查,对一些应该发现的问题而没有发现,存在工作不细不深、履职不到位的问题。

(六)行业部门安全监管情况

县住建部门做为建设工程主管部门,后柳扬帆大酒店自2017年自行组织装修,仅对酒店外观装饰设计方案进行了批复,未要求酒店对装修工程进行报建,未开展对酒店装修工程质量安全监督,对万坤公司自行组织酒店装修未实行工程监理,将酒店装修水电工程发包给不具备施工资质社会自然人等情况失察,存在行业安全监管工作缺失现象。

四、事故原因分析及事故性质

(一)直接原因

民工邹首强,安全意识淡薄,无证上岗、违章作业、冒险蛮干,在无人现场监护、无防护措施情况下擅自爬入走廊吊顶空间带电施工作业,是导致该起安全事故发生的直接原因。

(二)间接原因

1、承包人陈杨毅,无资质承包扬帆酒店水电装修工程,招用无《电工操作证》民工从事水电装修作业,长期不在工地进行现场施工管理,委派无相应管理能力和资质人员代为管理,从业人员安全教育培训、施工现场安全管理、劳动防护用品配备不到位。

2、石泉县万坤物流运输有限公司,安全生产主体责任落实不到位,对酒店装修未实行工程监理,违规将扬帆酒店水电装修工程发包给不具备施工资质社会自然人,委派酒店装修管理人员无资质,对酒店装修工程未进行统一管理和监督,安全教育培训、施工现场管理和特种作业人员核查不到位,安全工作以包代管。

3、石泉县住建局,作为建筑施工和装修装饰工程行业主管部门,对后柳扬帆大酒店装修监督管理不到位,对万坤物流公司自行组织酒店装修未实行工程监理,将酒店装修水电工程发包给不具备施工资质社会自然人等情况失察。

4、后柳镇人民政府,作为本行政区域内生产经营单位安全生产状况监督检查的属地政府,未严格开展监督检查,对酒店装修承包人无资质、作业人员不持证没有排查发现。

综上所述,事故调查组认为这是一起企业安全生产主体责任落实不到位、行业属地监管不到位,工程违规发包、以包代管,安全教育培训、日常监督检查、施工现场管理缺失,工人违章冒险作业导致发生的一起安全生产责任事故。

五、事故责任单位和责任人员的处理建议

1、民工邹首强,在该起安全事故中负直接责任,鉴于其在事故中死亡,建议不再予以追责。

2、水电施工承包人陈杨毅,在该起安全事故中负承包管理责任,鉴于已妥善处理死者善后赔偿事宜,建议由县应急管理局按照《安全生产违法行为行政处罚办法》对其安全生产违法行为依法予以处理。

3、石泉县万坤物流运输有限公司,在该起安全事故中负主体管理责任,鉴于已妥善处理死者善后赔偿事宜,建议由应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第109条对万坤物流公司依法予以处理,按照《中华人民共和国安全生产法》第92条对万坤物流公司法人彭方丽依法予以处理。

4、石泉县住建局,在该起安全事故中负行业安全监管责任,建议作为问题线索移交县纪委监委,对相关责任人予以责任追究。

5、后柳镇人民政府,在该起安全事故中负属地安全管理责任,建议作为问题线索移交县纪委监委,对相关责任人予以责任追究。

六、事故防范和整改措施建议

后柳扬帆酒店装修触电亡人安全事故,暴露出我县在建设工程装饰装修行业领域安全监管工作中还存在漏洞和缺位,同时也给全县其他行业领域安全生产工作敲响了警钟,为认真汲取此次事故教训,举一反三,严防类似事故再次发生,提出如下事故防范和整改措施建议:

1、由县住建局牵头,全面组织开展建设工程和建筑装饰装修行业领域大排查大整治工作,严厉查处整治建设工程(包括装饰装修工程)不按规定报建、不办理安全质量监督手续、必须实行工程监理而未实行工程监理等违法违规行为,加大建设工程安全生产和质量安全监管,严防因监管缺位、整治不力埋下潜在安全问题和隐患。

2、严格落实“三管三必须”和属地管理原则,加大企业主要负责人、安全管理人员和特种作业人员(三岗人员)的培训、查验和监管惩处,严防无证上岗,突出危险作业、关键项目施工监理和管理,杜绝违章指挥、违规作业、违反劳动纪律等现象,全面堵塞各行业各领域安全管理工作漏洞,有效预防或避免各类安全事故发生。

3、按照《石泉县安全生产专项整治三年行动工作方案》部署和要求,强化底线思维和红线意识,坚持问题导向、目标导向和结果导向,坚持源头治理、系统治理和综合治理,突出工作重点,夯实安全责任,严格监管执法,健全体制机制,切实从根本上消除事故隐患,确保各行业领域安全稳定,为全县经济社会高质量发展提供有力安全保障。

事故调查组组长:高德铭(应急管理局局长)

事故调查组副组长:唐登潮(驻政法委纪检监察组组长)

徐元洪(应急管理局副局长)

吴司俭(县公安局刑警大队技术中队队长)

成  员:张生军(县应急管理局安全生产监察大队长)

侯小山(县水利局执法大队副队长〈借调后柳镇政府工作〉)

乔华勇(县公安局后柳派出所副所长)

潘流芝(驻政法委纪检监察组干部)

熊毅楷(县应急管理局综合协调股股长)

刘家英(县住建局建管股工程师)

孟  进(后柳镇社会事务服务站副站长)

胡  伟(县供电分公司安监部主任)

邓永辉(县供电分公司生产部主任)

薛秀平(县总工会办公室主任)

吴兰秀(县应急管理局综合协调股干部)

李  洹(县应急管理局法制与宣传教育股干部)


石泉县后柳扬帆大酒店“7·1”安全事故调查组

2020年8月10日